Ce sunt prionii, sunt sau nu sunt relevanți în stomatologie, ce spune legislația românească, dar și ghidurile internaționale. Ce teste se fac.


Termenul prion este cunoscut asistentelor medicale responsabile cu sterilizarea prin prisma faptului că sterilizatoarele au predefinite cicluri „prion”. Utilizarea ciclurilor prion este indicată pentru sterilizarea instrumentelor asupra cărora este suspectat un risc de infecție cauzat de proteinele modificate anormal (printre care Creutzfeld-Jacob).


În stomatologie, însă, unele asistente primesc recomandarea de a steriliza la ciclu prion instrumentele care au fost folosite pentru tratamentul pacienților cu HIV sau hepatită. Am documentat un articol referitor la instrumentele folosite la pacienții cu HIV/hepatită, este disponibil și recomand lectura lui aici. Concluzia extrem de scurtă a articolului de blog este că virusurile care provoacă HIV/hepatită nu sunt prioni și sunt ușor de omorât dacă respectăm pașii standard pentru reprocesarea instrumentelor medicale. 

Ce sunt prionii?
Prionii sunt proteine anormale și pot conduce la afecțiuni neurologice cunoscute sub denumirea de encefalopatii spongiforme transmisibile. La oameni pot provoca boala Creutzfeldt–Jakob (CJD). Agenții cauzatori sunt semințe proteice infecțioase și auto-replicante și se consideră că acestea constau esențial din izomeri conformaționali ai proteinei prionice celulare (PrPC) pliați și agregați patologic, numiți PrPSc sau PrPTS1.


Spre deosebire de alți agenți infecțioși cu care ne putem confrunta în stomatologie, prionii au o capacitate deosebită de a rezista în fața celor mai multe metode de dezinfecție și sterilizare, lucru facilitat de structura lor moleculară. Știm faptul că în etapa de sterilizare se elimină microorganismele viabile, inclusiv sporii. Totuși, prionii sunt mult mai rezistenți față de spori, iar cercetările arată că ciclurile standard de sterilizare pot să nu fie suficiente pentru distrugerea acestora2.

Până ajungem la etapa de sterilizare, instrumentele trebuie să fie anterior spălate și dezinfectate. În aceste etape, ele pot fi supuse unor substanțe chimice care sunt eficiente împotriva prionilor, cum ar fi hidroxidul de sodiu, hipocloritul de sodiu sau tiocianatul de guanidiniu.
Dar, din păcate, printre multe dintre substanțele dezinfectante folosite se regăsesc și unele care nu sunt eficiente împotriva proteinelor – mai mult, pot prezenta inclusiv posibilitatea de a le fixa pe instrumente – și anume: alcool, acid peracetic sau glutaraldehidă.
Și de parcă asta nu ar fi fost suficient, unele dintre substanțele chimice care pot să fie eficiente împotriva prionilor nu sunt adecvate curățării instrumentelor, pentru că pot cauza decolorări, pierderi ale stratului de pasivizare, rugină etc.

În toate cazurile, și așa cum a precizat lectorul Joachim Metzing la cele două ediții pentru Seminarul Curățarea, sterilizarea și trasabilitatea instrumentelor în cabinetul stomatologic: curățarea trebuie să preceadă întotdeauna dezinfecția, pentru a permite îndepărtarea eficientă a materiei organice de pe instrumente și suprafețe și pentru a nu contribui la fixarea proteinelor prin agenții dezinfectanți. 


Concluziile unui studiu recent, publicat în 2023 în The Journal of Hospital Infection3 arată că
„Sterilizarea cu abur validată timp de 5 minute la 134°C, astfel cum a fost anterior recomandată pentru reprocesarea de rutină a instrumentelor chirurgicale care vin în contact cu țesuturile cu risc ridicat, este capabilă să reducă substanțial activitatea de însămânțare a agenților CJD, cu condiția ca înainte de sterilizare să nu fi fost efectuată nicio dezinfecție chimică fixatoare și ca o curățare temeinică să fi redus încărcătura proteică de pe suprafață la mai puțin de 100 μg pe instrument”. (evidențierea îmi aparține)
Sunt sau nu sunt prionii relevanți în stomatologie?
Riscul de a contracta o infecție cauzată de prioni poate apărea în cazul instrumentelor contaminate folosite la intervențiile chirurgicale4. Un studiu publicat în Science Direct5 arată că bolile produse de prioni sunt rare. Autorul a studiat cazuri raportate și studii publicate prin PubMed, apoi a concluzionat riscul transmiterii nosocomiale în stomatologie. „Manifestările neurologice orale sunt rare și par să apară numai la persoanele cu vCJD; nu există manifestări mucoase orale sau gingivale ale bolii prionice. Prionii pot fi detectați în țesuturile orale - de obicei gingie și pulpa dentară - la animale infectate experimental cu prioni. În contrast, prionii nu au fost detectați în țesutul pulpar al persoanelor cu sCJD și nu există date privind infecția pulpară în vCJD. De asemenea, nu există date care să sugereze că prionii sunt transmisibili cu ușurință în mediul dentar, dar rămâne un risc rar de transmitere dacă nu se respectă măsurile corespunzătoare de control al infecției”.



Ce spune legislația românească?
Legile la care ne referim sunt, în principal, Ordinul nr. 1.761/2021, completat prin Ordinul nr. 854/2022 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curățarea, dezinfecția și sterilizarea în unitățile sanitare publice și private, evaluarea eficacității procedurilor de curățenie și dezinfecție efectuate în cadrul acestora, procedurile recomandate pentru dezinfecția mâinilor în funcție de nivelul de risc, precum și metodele de evaluare a derulării procesului de sterilizare și controlul eficienței acestuia
și 
Decizia Colegiului Medicilor Stomatologi din România privind aprobarea Ghidului de clasificare a instrumentarului, dispozitivelor și echipamentelor stomatologice, publicat în Monitorul oficial Nr. 545/3.VI.2022, Partea I. 

În nici unul dintre cele două documente nu apare termenul „prion”, de unde deducem că dacă ar fi fost relevant pentru stomatologie, ar fi fost menționată procedură distinctă pentru reprocesarea instrumentelor potențial contaminate cu prioni. În Ordinul nr. 185 din 6 martie 2003 pentru aprobarea Normelor tehnice privind asigurarea curățeniei, dezinfecției, efectuarea sterilizării și păstrarea sterilității obiectelor și materialelor sanitare în unitățile sanitare de stat și private (care a fost ulterior aborgat de o serie de alte ordine, până în momentul actual, când este în vigoare Ordinul nr. 1.761/2021) exista o referință la prioni, și anume:

Anexa 2, art. 4.3: METODE RECOMANDATE PENTRU INACTIVAREA AGENTULUI ETIOLOGIC A BOLII CREUTZFELDT-JAKOB
Boala Creutzfeld-Jakob este cauzată de prioni. Aceștia sunt extrem de rezistenti la metodele uzuale de inactivare. Se recomanda următoarele tehnici de sterilizare/dezinfecție:
Metoda de preferat pentru tratamentul materialului contaminat este sterilizarea la abur pentru cel puțin 30 minute la 134°C când utilizam sterilizatorul cu abur sub presiune fără postvacuumare.
Când utilizam sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre și postvacuumare este eficient tratamentul de 18 minute la 134°C - 138°C.
Temperatura de 121°C nu este eficienta.
Alternativa: imersia în hidroxid de sodiu 1N (soluție caustica) pentru 1 ora la temperatura camerei, urmată de sterilizarea la abur sub presiune cu pre și postvacuumare la 121°C timp de 30 minute poate fi utilizata pentru instrumente, echipamente critice și semi-critice.
Instrumentele, echipamentele non-critice (ex.: masa de autopsie, paviment) pot fi dezinfectate cu orice dezinfectant nediluat sau hipocloritul de sodiu în dilutie mai mare de 1:10 sau hidroxid de sodiu 1N la temperatura camerei, timp de 15 minute. Acești dezinfectanti trebuie utilizați pentru ca echipamentele sau instrumentele non-critice sau suprafețele să nu fie implicate în transmiterea bolii Creutzfeldt-Jakob.

Așa cum am menționat, referirile au fost excluse din modificările legislative ulterioare și nu le-am găsit în alte documente relevante. 

extras din raportul OMS pentru reprocesarea prionilor
Ce spun ghidurile internaționale?
Organizația mondială a sănătății a elaborat un ghid pentru Controlul Infecțiilor în Encefalopatiile Spongiforme Transmisibile, disponibil aici.
La secțiunea 3 Îngrijirea pacientului, 3.2 Procedurile stomatologice este menționat 
Deși investigațiile epidemiologice nu au relevat nicio dovadă că procedurile dentare duc la un risc crescut de transmitere iatrogenă a EST între oameni, studiile experimentale au demonstrat că animalele infectate prin inoculare intraperitoneală dezvoltă un nivel semnificativ de infecțiozitate în țesuturile gingivale și pulpare dentare și că encefalopatiile spongiforme transmisibile pot fi transmise la animale sănătoase prin expunerea canalelor radiculare și a abraziunilor gingivale la omogenat cerebral infecțios. Consultanții au convenit că practicile generale de control al infecțiilor recomandate de asociațiile dentare naționale sunt suficiente în tratarea pacienților cu TSE în timpul procedurilor care nu implică țesut neurovascular. Comitetul nu a putut ajunge la un consens privind riscul de transmitere a EST prin proceduri dentare majore; prin urmare, măsuri de precauție suplimentare, precum cele enumerate în Tabelul 3, au fost oferite spre considerare fără recomandare.
Vă recomand să continuați lectura aici, inclusiv pentru accesul la datele cuprinse în tabelul 3.

În unele țări europene (Franța, de exemplu,) toate instrumentele trebuie sterilizate folosind ciclul prion6. 

indicator chimic tip 6 pentru sterilizare prioni
Ce teste se fac?
În cazul în care intenționați, totuși, să folosiți ciclurile prion la autoclavele din stomatologice, rețineți că inclusiv indicatorii folosiți pentru monitorizarea sterilizării trebuie să fie speciali pentru ciclurile prion. În ciclurile de sterilizare a instrumentelor cu lumen realizați obligatoriu testul Helix cu PCD + indicatori chimici de tip 2 adecvați ciclului de sterilizare prion. 
Aceștia au alte formulări, realizate pentru a asigura expunerea la abur perioade mai îndelungate (18 minute). 

Concluzii
În acest moment, prionii reprezintă o provocare pentru specialiștii din domeniul medical. Modul de comportare al acestor proteine nu este pe deplin înțeles și nici nu există în acest moment metode validate de eliminare a acestora.
Informațiile relevante pe care trebuie să le reținem sunt:
1.  Curățarea trebuie să preceadă întotdeauna dezinfecția. Prionii sunt proteine, iar curățarea ar trebui să fie primul pas în decontaminarea instrumentelor medicale, cu detergenți care să nu aibă rol de coagulare a proteinelor. Dacă facem prima dată dezinfecția și folosim substanțe chimice care „lipesc” proteinele de instrumente, nu doar că facem un pas inutil, ci facem un pas periculos – fixarea proteinelor (inclusiv a prionilor) reprezentând o amenințare la întregul ciclu de reprocesare a instrumentelor. Un instrument care are fragmente de reziduuri lipite pe el în etapele de curățare și dezinfecție ca efect al fixării proteinelor și care este supus etapei de sterilizare va fi doar un instrument murdar, dar sterilizat. Vom avea murdărie sterilizată. Nici nu putem spune că vom avea murdărie sterilă, pentru că – așa cum au demonstrat studiile citate – prionii nu pot fi omorâți în cicluri standard de sterilizare.

instrumente spalate in masina hydrim

2. În continuarea punctului 1, fac pledoarie pentru reprocesarea automată a instrumentelor în dispozitive medicale special dedicate. Este singurul mod prin care putem limita expunerea personalului medical la înțepături, tăieturi, zgârieturi etc. ca urmare a manevrării instrumentelor în timpul spălării lor manuale. Cazul ideal este cel în care, la finalul oricărui tratament stomatologic, instrumentele sunt puse într-o cutie cu capac și sunt transportate în camera de sterilizare, unde sunt așezate imediat în mașina automată de spălat și dezinfectat – fără a mai fi puse în diverse tăvițe cu dezinfectant concentrație x pentru y minute. 

3. Dacă, totuși, insistați să spălați și să dezinfectați manual instrumentele, rețineți că acestea trebuie reprocesate cu detergenți și dezinfectanți care nu au rol de fixare a proteinelor. Nu compromiteți un proces făcându-l din potențial periculos (instrumente cu reziduuri proaspete, umede) într-unul sută la sută periculos (instrumente cu reziduuri coapte/fixate pe instrumente ca urmare a dezinfecției cu substanțe fixatoare).

4. Acordați o atenție deosebită etapelor anterioare sterilizării. Contrar opiniilor obișnuite, sterilizarea nu este pasul „top” în întregul ciclu de reprocesare a instrumentelor și nu trebuie să ne grăbim să ajungem la sterilizare, realizând rapid și superficial curățarea și dezinfecția, bazându-ne pe faptul că oricum punem instrumentele la sterilizator și omoară tot. Nu, sterilizatorul nu omoară tot, și mai cu seamă nu poate omorî reziduuri care nu au fost îndepărtate mecanic (prin spălare) sau au fost coagulate (prin dezinfectanți neadecvați) anterior acestei etape. 

Prin urmare, este important să spălăm temeinic instrumentele, ideal în mașini automate, cu detergenții potriviți.

Este important ca după spălare să dezinfectăm instrumentele, ideal în mașinile automate (se întâmplă în același ciclu de reprocesare automat, utilizatorul nu mai trebuie să facă nimic), pentru că acestea asigură termodezinfecția, fără a implica substanțe chimice. Sau, dacă alegem să reprocesăm manual, să imersăm instrumentele proaspăt spălate în substanțe chimice dezinfectante la concentrația și pentru timpul stabilite de producător.

Subsecvent, instrumentele trebuie clătite (ideal cu apă demineralizată) pentru a elimina orice reziduu de detergent și dezinfectant și pentru a le pregăti pentru etapa de sterilizare. 

5. Urmăriți instrucțiunile producătorului de instrumente și ale producătorului de detergent/dezinfectant și asigurați-vă că instrumentele și substanțele chimice sunt compatibile. Alocați o grijă deosebită particularităților, asigurându-vă că instrumentele nu vor fi deteriorate ca urmare a expunerii la substanțe chimice necompatibile. Nu pregătiți substanțe mai concentrate și nu țineți instrumentele mai mult timp decât specifică producătorul, gânduindu-vă că în acest mod realizați o reprocesare mai „temeinică” a instrumentelor. Înainte de a fi disponibile pentru utilizare în cabinet, atât instrumentele, cât și substanțele chimice folosite la spălare-dezinfectare trec prin teste riguroase și sunt validate pentru folosire conform instrucțiunilor producătorului. Nerespectând instrucțiunile putem aduce prejudicii instrumentelor. Nu amestecați substanțe chimice incompatibile, deoarece reacțiile chimice pot aduce prejudicii instrumentelor, dar mai ales utilizatorilor, prin degajarea vaporilor periculoși. 

dezinfectie chimica instrumente

6. Asigurați reprocesarea instrumentelor cât mai repede după acordarea tratamentului stomatologic. Nu lăsați instrumentele să se usuce, pentru că reziduurile uscate sunt mai dificil de îndepărtat. Dacă folosiți metoda automată de reprocesare, așezați instrumentele în mașină și executați un ciclu scurt de clătire și menținere umedă a instrumentelor. Dacă folosiți metoda manuală, dați instrumentele cu un spray enzimatic special care să păstreze instrumentele umede și care să nu fixeze proteinele. În orice caz, treceți la etapa de spălare cât mai curând posibil. 

7. Întotdeauna considerați și tratați instrumentele ca fiind potențial contaminate cu cei mai periculoși viruși, bacterii, spori, prioni. Întrucât aceștia sunt de dimensiuni microscopice și nu sunt vizibili cu ochiul liber, trebuie să fim vigilenți și să ne asigurăm că limităm expunerea la contactul cu instrumentele și că le reprocesăm în mod sigur, pentru a fi gata de utilizare la următorul pacient.

Bibliografie: 
  1. Manual de sterilizare. Practici de decontaminare a dispozitivelor medicale, autori Ramona Marincaș, George Tâmpu, Alexandru Coman, Cosmin Ungurașu, Editura Caiete Silvane, Zalău, 2017
  2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670122003152, accesat pe 01.11.2024
  3. Ghid pentru prevenirea și limitarea fenomenului de rezistență la antimicrobiene (AMR) și a infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM) – Epidemiologie, https://mateibals.ro/wp-content/uploads/2022/05/5_ghid_epi.pdf, accesat pe 01.11.2024)
  4. Fundamentals of prions and their inactivation (review), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21271212/ accesat pe 01.11.2024
  5. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000281771465443X, accesat pe 01.11.2024
  6. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/66707/WHO_CDS_CSR_APH_2000.3.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  7. SHEA guideline: Guideline for Disinfection and Sterilization of Prion-Contaminated Medical Instruments, William A. Rutala, PhD, MPH; David J. Weber, MD, MPH, https://en.iacld.com/UpFiles/Documents/9e22a496-f3d5-4562-bd46-3989ad02fc5e.pdf, accesat pe 01.11.2024
  8. https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(22)00315-2/fulltext, accesat pe 01.11.2024

Note:
1, 2, 4, 6 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670122003152, accesat pe 01.11.2024
3 https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(22)00315-2/fulltext, accesat pe 01.11.2024
5 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000281771465443X, accesat pe 01.11.2024

Postat: Noiembrie 04, 2024
|
Categorii: Sterilizare , Instrumentar stomatologic
|
Comments:
|
Autor: Liliana Lefter